Porównanie podejścia Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i rządu Szwecji do strategii łagodzenia skutków zdrowotnych nikotynizmu. Analiza dokumentów strategicznych

Rozwój produktów bezdymnych podważa tradycyjne podejście do walki z nikotynizmem. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opowiada się za całkowitą eliminacją nikotyny i traktuje łagodzenie negatywnych skutków jako pełne wdrożenie Ramowej Konwencji o Ograniczeniu Użycia Tytoniu (FCTC). Tymczasem Szwecja postawiła na model „smoke‑free”. Niniejszy tekst porównuje dokumenty strategiczne WHO i rządu Szwecji, wskazując na różnice w definicji „końca palenia” oraz konsekwencje dla zdrowia publicznego.

Ramy strategiczne WHO w zmniejszaniu nikotynizmu

WHO uznała FCTC za fundament globalnej polityki antytytoniowej. Dokument ten obliguje strony do regulacji składu wyrobów tytoniowych, wprowadzenia ostrzeżeń zdrowotnych, zakazu reklamy i udostępnienia leczenia uzależnienia. Artykuł 5.3 nakazuje chronić polityki zdrowotne przed wpływem przemysłu tytoniowego, a artykuł 14 zachęca do stosowania farmakoterapii i poradnictwa.

WHO deklaruje, że celem polityki jest nie tylko świat wolny od dymu, lecz także od nikotyny. „Zmniejszenie strat” oznacza dla niej pełne wdrożenie FCTC: 

• zakaz reklam, 
• wysokie podatki, 
• wsparcie w rzucaniu palenia. 

W stanowisku z 2025 r. WHO przestrzega przed używaniem tego terminu przez przemysł i stwierdza, że nie może on być pretekstem do łagodzenia przepisów. Organizacja zwraca uwagę, że produkty bezdymne są uzależniające, ich korzyści zdrowotne nie zostały udowodnione i powinny być zakazane lub ściśle regulowane (zakaz aromatów, limity nikotyny, opodatkowanie). 

WHO nie popiera komercyjnych strategii i zachęca kraje do ograniczania wszelkiej konsumpcji.

Polityka rządu Szwecji w zakresie nikotynizmu

Od lat 60. Szwecja wdrożyła surowe środki ograniczające palenie: 

• zakazała reklamy papierosów, 
• wprowadziła wysokie podatki, 
• wprowadziła wiekowe limity sprzedaży, 
• wprowadziła miejsca wolne od dymu. 

Równocześnie pozwoliła na kontrolowaną sprzedaż produktów bezdymnych (pod warunkiem notyfikacji i spełnienia norm jakości).

Kluczowym celem rządu jest osiągnięcie „Smoke‑free Sweden”, czyli poziomu codziennych palaczy nieprzekraczającego 5%. Pomimo niskiego odsetka palenia około 28% mieszkańców używa produktów nikotynowych. Produkty bezdymne wytwarza się metodą pasteryzacji, a wyroby beztytoniowe to nowa kategoria. Ich długoterminowe skutki pozostają nieznane.

Rosnąca popularność alternatyw skłoniła parlament do uchwalenia ustawy o produktach beztytoniowych (SFS 2022:1257), która wprowadza obowiązkową notyfikację, standardy jakości i ograniczenia marketingu. 

Raport SOU 2021:22 przypomina, że jedynie nikotynowe leki są opracowane z myślą o rzucaniu palenia. Dla produktów bezdymnych brakuje dowodów na zmniejszenie uzależnienia.

Dostępny na naszym blogu artykuł “Czynniki decydujące o włączeniu planu ograniczenia negatywnych skutków do narodowych programów zdrowia – przegląd polityk międzynarodowych” dodatkowo zgłębia przedstawiony temat. 

Porównanie definicji „końca palenia” i podejść do ograniczenia negatywnych skutków zdrowotnych 

WHO postrzega „koniec palenia” jako stan wolny od nikotyny. Ograniczanie strat zdrowotnych to według organizacji restrykcyjne wdrożenie FCTC: 

• zakaz reklam, 
• opodatkowanie,
• dostęp do terapii. 

Ograniczenie produktów alternatywnych jest więc naturalnym elementem tej strategii. WHO wzywa kraje do zakazania lub mocnego ograniczania sprzedaży wyrobów beztytoniowych.

Szwedzka strategia definiuje koniec palenia jako brak dymu. Rząd uznaje, że przeniesienie na produkty bezdymne może zmniejszyć zachorowalność na choroby odtytoniowe, jeśli towarzyszą temu wysokie podatki na papierosy, zakaz reklamy i informowanie o ryzyku. Ten pragmatyzm rodzi pytania o normalizowanie uzależnienia. Raport SOU 2021:22 przypomina, że dowody na skuteczność produktów bezdymnych w rzucaniu palenia są bardzo słabe, a użytkownicy często korzystają z różnych produktów jednocześnie.

Różnica w definicjach wpływa na regulacje. WHO opowiada się za jednolitym ograniczaniem wszystkich wyrobów nikotynowych, natomiast Szwecja różnicuje produkty według szkodliwości i dopuszcza ich sprzedaż dorosłym. 

Krytycy twierdzą, że taki model może prowadzić do normalizacji uzależnienia i zwiększenia używania wśród młodzieży. Zwolennicy argumentują, że przy odpowiednich obostrzeniach alternatywy mogą przyczynić się do spadku śmiertelności związanej z paleniem.

Jak bardzo uzależniająca jest nikotyna w porównaniu z innymi substancjami?

Choć palenie tytoniu wytwarza uzależnienie porównywalne z uzależnieniem od tak zwanych twardych narkotyków (Fagerström, 2014), sama nikotyna w izolacji od tytoniu zachowuje się inaczej:

• Badania na zwierzętach – nikotyna nie jest tak łatwo samopodawana jak amfetamina, kokaina czy heroina.
• Badania na ludziach – nikotyna wykazuje stosunkowo słabe właściwości wzmacniające.
• Brak dowodów na nadużywanie – nie ma udokumentowanych przypadków nadużywania czystej nikotyny.

Źródło: Fagerström, 2014

Porównanie potencjału uzależniającego

Substancja / produkt	Potencjał uzależniający	Uwagi
Papierosy	Bardzo wysoki	Najwyższy spośród wszystkich produktów nikotynowych (Nutt et al., 2014)
Tytoń bezdymny (snus)	Umiarkowany	Łatwiej zaprzestać niż palenia papierosów (Fagerström, 2014)
Czysta nikotyna (gumy, plastry)	Niski	Porównywalny raczej z kofeiną (Fagerström, 2014)
Alkohol	Zmienny	Mniejszy odsetek uzależnionych, ale poważniejsze konsekwencje (Fagerström, 2014)

Dlaczego palenie jest bardziej uzależniające niż sama nikotyna?

Trzy mechanizmy wykraczające poza działanie farmakologiczne nikotyny:

1. Hamowanie MAO – dym tytoniowy hamuje monoaminooksydazę, enzym metabolizujący dopaminę, co potęguje działanie nagradzające. Nikotyna sama tego nie powoduje (Fagerström, 2014).
2. Szybkość dostarczania – wdychanie dymu zapewnia wyjątkowo szybki transport nikotyny do mózgu. Produkty dostarczające dawkę szybko (papierosy) mają wyraźnie wyższe ryzyko uzależnienia niż produkty dostarczające dawkę powoli – plastry, gumy (RCP, 2016).
3. Bodźce sensoryczne i behawioralne – wrażenie dymu w gardle, rytuał trzymania papierosa wzmacniają uzależnienie niezależnie od dawki farmakologicznej (Fagerström, 2014).

Znaczenie dla debaty WHO vs. Szwecja

WHO traktuje wszelkie uzależnienie od nikotyny jako równoważnie problematyczne. Podejście pragmatyczne uznaje natomiast, że uzależnienie od czystej nikotyny lub produktów bezdymnych jest jakościowo różne i znacznie mniej obciążające zdrowotnie niż uzależnienie od palenia tytoniu. To rozróżnienie jest istotne, ponieważ uzasadnia politykę dopuszczającą mniej szkodliwe źródła nikotyny — taką jak model szwedzki.

Analiza wpływu zmiany poziomu ryzyka zdrowotnego w nikotynizmie na wskaźniki zdrowotne

Jakie choroby powoduje palenie tytoniu w porównaniu do samej nikotyny?

Zrozumienie różnicy między szkodliwością palenia tytoniu a działaniem samej nikotyny stanowi fundament naukowy debaty o ograniczaniu negatywnych skutków zdrowotnych nikotynizmu.

Choroby wywoływane przez dym tytoniowy

Raport Royal College of Physicians (2016) wskazuje trzy główne przyczyny zgonów związanych z paleniem i ich mechanizmy:

Choroba	Mechanizm związany z dymem	Rola nikotyny
Rak płuca	Bezpośrednie narażenie tkanki płucnej na karcynogeny w dymie	Nikotyna nie jest karcynogenem (IARC: 0 z 69 substancji rakotwórczych w dymie)
POChP	Drażniące i prozapalne działanie składników dymu	Brak danych wiążących nikotynę z POChP
Choroby sercowo-naczyniowe	Wpływ substancji w dymie na ściany naczyń i krzepnięcie krwi	Nikotyna: przejściowy wzrost tętna i ciśnienia, brak dowodów na długoterminowe uszkodzenia naczyń

Źródło: RCP, 2016; Fagerström, 2014

Co mówią dane o nikotynie w izolacji od dymu?

• Brak związku z nowotworami u użytkowników snusu – metaanaliza Lee (2011) nie wykazała zwiększonego ryzyka raka jamy ustnej, gardła, przełyku, żołądka, trzustki, płuca ani innych lokalizacji wśród użytkowników snusu (Fagerström, 2014).
• Brak związku z nowotworami u użytkowników NTZ – w 5-letnim badaniu Lung Health Study (n = 3320) stosowanie nikotynowej terapii zastępczej nie było predyktorem żadnego typu nowotworu, podczas gdy kontynuowanie palenia pozostawało istotnym predyktorem raka płuca (Fagerström, 2014).
• Niższe ryzyko u użytkowników tytoniu bezdymnego – przegląd parasolowy Cheng et al. (2025) potwierdził, że użytkownicy snusu w Szwecji i Norwegii mają istotnie niższe ryzyko raka płuca niż palacze (RR = 0,71; 95% CI: 0,66–0,76), a tytoń bezdymny nie wiąże się z podwyższonym ryzykiem POChP.

Brief ASH z listopada 2025 r., przygotowany z udziałem ekspertów m.in. z King’s College London i Royal College of Physicians, podsumowuje:

• Nikotyna sama w sobie niesie niewielkie bezpośrednie ryzyko dla zdrowia.
• Nie powoduje raka ani nie jest powiązana w izolacji z większością chorób wywoływanych przez palenie.
• Efekty sercowo-naczyniowe (przyspieszenie tętna, wzrost ciśnienia) są przemijające — duże badanie populacyjne użytkowników NTZ nie wykazało zwiększonego ryzyka zawału ani udaru.
• Palacze, którzy przeszli na e-papierosy, wykazują istotną i wczesną poprawę zdrowia naczyniowego; u pacjentów po implantacji stentu przejście na wapowanie zmniejszyło długoterminowe ryzyko sercowe o 18%.

Zasadę tę ujął w latach 70. XX w. Mike Russell: ludzie palą dla nikotyny, ale umierają od substancji smolistych (RCP, 2016; Ramström, 2024). To rozróżnienie stanowi punkt wyjścia zarówno dla szwedzkiego modelu „smoke-free”, jak i dla kontrowersji z nim związanych.

Szwecja notuje jedne z najniższych w Europie wskaźników raka płuca. Analiza sugeruje, że wzrost użycia produktów bezdymnych w połączeniu z tradycyjnymi działaniami antytytoniowymi uratował tysiące męskich żyć. Mimo to ok. 9 tys. zgonów rocznie nadal przypisuje się paleniu. Ogólne użycie nikotyny rośnie, zwłaszcza wśród młodych kobiet korzystających z wyrobów bezdymnych.

Swedish Cancer Society zwraca uwagę, że nie ma dowodów, iż niski odsetek palaczy wynika z użycia produktów bezdymnych; użytkownicy wyrobów beztytoniowych częściej zaczynają palić lub korzystają z wielu produktów naraz.

Ograniczenia i kontrowersje

Interpretacja „zmiany poziomu ryzyka” budzi kontrowersje. WHO i organizacje prozdrowotne utożsamiają ją z pełnym wdrożeniem FCTC i ochroną polityk przed przemysłem, natomiast branża używa jej do promocji nowych produktów. 

Dr Paul Richardson, dyrektor medyczny Conway Medical Center, mówił w wywiadzie dla WMBF News, że brak tytoniu w saszetkach zmniejsza ekspozycję na toksyny, lecz nie eliminuje ryzyka. Obawia się, że młodzi ludzie mogą błędnie uznać je za produkty „zupełnie nieszkodliwe”. Przypomniał, że nikotyna ma udokumentowany wpływ na układ krążenia i że długoterminowe skutki tych produktów są nieznane. W tym samym materiale zaznaczył, że nie zaleca używania saszetek nawet jako metody rzucenia palenia i zachęca pacjentów do korzystania z zatwierdzonych terapii nikotynowych.

Same produkty budzą zastrzeżenia: wykryto w nich nitrozoaminy i metale ciężkie, a długoterminowe skutki są nieznane. Dlatego lekarze zalecają stosowanie zarejestrowanych terapii nikotynowych i ostrzegają przed nieuregulowanymi wyrobami.

Czy saszetki nikotynowe są mniej szkodliwe niż palenie papierosów?

Polosa et al. (2025) wskazują na kluczowe różnice między saszetkami nikotynowymi (ONP) a papierosami:

• Brak spalania i procesów termicznych – eliminuje narażenie na tysiące substancji szkodliwych powstających podczas spalania tytoniu.
• Brak liścia tytoniowego – skład głównych marek ONP jest zbliżony do farmaceutycznych produktów NTZ (z wyjątkiem nieco wyższej zawartości nikotyny i większej liczby aromatów).
• Badania in vitro – ekstrakty z ONP nie wykazały cytotoksyczności, mutagenności, genotoksyczności ani reakcji prozapalnych w komórkach nabłonka jamy ustnej i dróg oddechowych.
• Badania biomarkerowe – użytkownicy ONP mają istotnie niższe poziomy ekspozycji na toksyny w porównaniu z palaczami.

Gdzie saszetki plasują się na kontinuum ryzyka?

Eksperci wielokrotnie podejmowali próby ilościowej oceny względnej szkodliwości produktów nikotynowych:

Produkt	Względna szkodliwość (MRH)	Źródło
Papierosy	100%	Nutt et al., 2014
Snus	5%	Nutt et al., 2014
E-papierosy (ENDS)	4%	Nutt et al., 2014
Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ)	ok. 2%	Nutt et al., 2014
Saszetki nikotynowe (ONP)	Poniżej tytoniu bezdymnego, tuż obok NTZ	RCP, 2024

MRH = maksymalna względna szkodliwość; ocena obejmowała m.in. choroby nowotworowe, oddechowe, sercowo-naczyniowe, koszty ekonomiczne i uzależnienie.

Decyzja FDA o autoryzacji ZYN (styczeń 2025)

W styczniu 2025 r. amerykańska FDA autoryzowała marketing 20 produktów ZYN, podkreślając kluczowe rozróżnienie: nikotyna podtrzymuje używanie produktów tytoniowych, jednak to tysiące substancji chemicznych w tytoniu i dymie sprawia, że używanie tytoniu jest śmiertelne (FDA PMTA Review, 2025). Dane z National Youth Tobacco Survey (NYTS) 2024, przywołane w decyzji, wskazują na stosunkowo niski odsetek młodzieży używającej ONP:

Grupa	ONP	E-papierosy
Szkoły podstawowe	1,0%	3,5%
Szkoły średnie	2,4%	7,8%

Źródło: FDA PMTA Review, 2025

Co pozostaje nieznane?

Mimo korzystnego profilu toksykologicznego saszetki nikotynowe nie są wolne od ryzyka:

• Nikotyna wykazuje krótkoterminowy wpływ na układ krążenia (ASH, 2025).
• Przyczynowa rola nikotyny w inicjacji lub progresji nowotworów nie jest potwierdzona danymi z badań na ludziach, choć nie można jej całkowicie wykluczyć na podstawie badań mechanistycznych (Polosa et al., 2025; Fagerström, 2014).
• Długoterminowe konsekwencje wieloletniego stosowania ONP pozostają nieznane ze względu na krótką historię obecności na rynku (Hatsukami et al., 2020).

Wnioski i praktyczne implikacje

Porównanie WHO i Szwecji ukazuje dwie różne wizje polityki nikotynowej. WHO dąży do świata „nicotine‑free” i rozumie działania zapobiegające negatywnym konsekwencjom zdrowotnym jako wdrożenie FCTC wraz z surowymi ograniczeniami nowych produktów. Szwecja zmierza do „smoke‑free Sweden”, dopuszczając wyroby o niższej ekspozycji toksykologicznej dla dorosłych w połączeniu z wysokimi podatkami i zakazem reklamy. Chociaż model szwedzki obniżył odsetek palaczy, rośnie ogólna konsumpcja nikotyny, co wymaga uważnego monitorowania.

Decydenci z innych krajów powinni uwzględniać doświadczenia różnych systemów zdrowotnych oraz różnice interpretacyjne wokół zarządzania stratami. W tym kontekście pomocne mogą być także analizy rozwijane w innych opracowaniach, takich jak Ograniczanie konsekwencji zdrowotnych palenia w polityce globalnej – konflikt stanowisk WHO, UE oraz wybranych systemów krajowych. Pokazują one, że wprowadzanie alternatyw nikotynowych wymaga równoczesnego wdrożenia mechanizmów ochrony młodzieży, ograniczenia działań marketingowych i rzetelnej komunikacji ryzyka. 

Praktyka kliniczna powinna pozostać oparta na dowodach, a pacjenci kierowani przede wszystkim do zarejestrowanych terapii nikotynowych; alternatywne produkty można rozważać jedynie w sytuacjach, gdy inne metody nie przynoszą efektu.